Scopriamo il ruolo fondamentale delle cartelle cliniche e le potenziali responsabilità legali per incompletezza o gestione impropria di queste importanti risorse mediche.

La cartella clinica ha un ruolo cruciale nel percorso di cura di un paziente. Da questa è possibile risalire alla storia del paziente, analizzando il percorso terapeutico intrapreso, le cure somministrate e soprattutto eventuali responsabilità mediche. Proprio per questo la legge richiede che la cartella clinica sia redatta con “completezza, chiarezza e diligenza”. Dunque, è normale porsi la seguente domanda: se la cartella clinica dovesse essere incompleta è possibile parlare di una responsabilità medica da parte dei sanitari che hanno avuto in cura il malato, indipendentemente da eventuali accertamenti sulla sua salute? Il semplice fatto che vi siano delle lacune nella compilazione di tale documento consente di chiedere un risarcimento?

Cerchiamo di risalire agli orientamenti della giurisprudenza che hanno fatto luce su questo argomento.

Che cos’è la cartella clinica e perché è così importante?

La cartella clinica è un documento fondamentale che registra l’intero percorso di cura di un paziente. In essa, il medico deve riportare nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; deve registrare il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione.

Ogni dettaglio, dalle condizioni del paziente all’arrivo, alle cure somministrate, agli esiti degli esami e alla progressione della malattia, deve essere annotato con precisione. Le informazioni devono essere registrate contestualmente agli eventi, garantendo la tracciabilità e l’affidabilità delle annotazioni.

La cartella clinica viene custodita presso la struttura ospedaliera o la clinica presso cui il paziente è ricoverato ma egli ne può chiedere in qualsiasi momento copia.

La cartella clinica contiene anche il consenso informato, un documento che ciascun paziente deve sottoscrivere prima di essere sottoposto a trattamento sanitario, con il quale dichiara di aver compreso e di accettare il percorso terapeutico a cui verrà sottoposto, le conseguenze, gli eventuali rischi. Il contenuto del documento su cui viene riportato il consenso informato deve essere compilato in modo semplice e chiaro, tenendo conto delle conoscenze e delle capacità di comprensione del paziente, affinché questi non debba confrontarsi con terminologia tecnica che potrebbe sfuggire alle sue conoscenze e quindi impedirgli di fornire un consenso effettivo.

Il consenso informato può essere revocato solo a patto che il trattamento non sia già concluso. La revoca infatti può aver valore solo per ciò che ancora non è stato intrapreso e non per quanto invece già eseguito dai sanitari.

Quali sono le implicazioni legali legate alla gestione della cartella clinica?

Trattasi di un atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cartella clinica deve contenere i fatti avvenuti che vanno annotati contestualmente al loro verificarsi.

Modifiche inopportune, alterazioni o omissioni nella cartella clinica possono costituire un reato di falso materiale in atto pubblico, indipendentemente dal movente che spinge l’autore [1].

Anche l’aggiunta posticipata di annotazioni, anche se vere, è ritenuta illegale, dato che ogni singola annotazione dovrebbe essere definitiva e non modificabile una volta registrata [2]

Quali sono le responsabilità del medico nella gestione della cartella clinica?

Ai sensi dell’articolo 26 del Codice deontologico dei sanitari, il medico ha il compito di redigere la cartella clinica con “completezza, chiarezza e diligenza”, tutelando la riservatezza del paziente. Il medico è responsabile della corretta registrazione delle informazioni relative alla condizione clinica del paziente, alle attività diagnostiche e terapeutiche svolte e al decorso clinico. Eventuali correzioni devono essere motivate e sottoscritte.

Quali conseguenze può avere una gestione inadeguata della cartella clinica?

Una gestione impropria o lacunosa della cartella clinica può avere importanti ripercussioni legali. In caso di mancanza di prove dirette a causa di omissioni nella cartella clinica, il paziente può infatti ricorrere a presunzioni per dimostrare la responsabilità del medico. Più volte la giurisprudenza ha detto che la lacunosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può risolversi in un pregiudizio del paziente: per cui, se anche tale circostanza non è la “prova provata” della responsabilità medica, da essa se ne possono trarre significativi indizi che possono influenzare il giudice nel suo giudizio finale [3]. In sintesi, l’incompletezza della cartella è il primo fattore da valutare per giudicare la responsabilità medica [4].

Quali sono i diritti del paziente in caso di omissioni nella cartella clinica?

Secondo una sentenza del tribunale di Cosenza [5], l’eventuale presenza di omissioni nella cartella clinica che siano tali da rendere impossibile l’individuazione delle cause di un eventuale peggioramento delle condizioni del paziente (e dunque le responsabilità mediche) non conduce automaticamente a ritenere adempiuto della prova di un danno subito a causa del trattamento medico. Tuttavia il giudice ne deve comunque tenere conto ai fini della sua valutazione sulla responsabilità medica; diversamente l’incompletezza verrebbe a giovare proprio a colui che, con inadempimento al proprio obbligo di diligenza, ha dato corso a tale incompletezza.